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Prevention of bronchopulmonary dysplasia in extremely low gestational age neonates: current evidence FEATURED

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Prevention of bronchopulmonary dysplasia in extremely low gestational age neonates: current evidence

ABSTRACT

DOI: 10.1136/archdischild-2017-314264
Bronchopulmonary dysplasia (BPD) is one of the most frequent complications in extremely low gestational age neonates, but has remained largely unchanged in rate. We reviewed data on BPD prevention focusing on recent meta-analyses. Interventions with proven effectiveness in reducing BPD include the primary use of non-invasive respiratory support, the application of surfactant without endotracheal ventilation and the use of volume-targeted ventilation in infants requiring endotracheal intubation. Following extubation, synchronised nasal ventilation is more effective than continuous positive airway pressure in reducing BPD. Pharmacologically, commencing caffeine citrate on postnatal day 1 or 2 seems more effective than a later start. Applying intramuscular vitamin A for the first 4 weeks reduces BPD, but is expensive and painful and thus not widely used. Low-dose hydrocortisone for the first 10 days prevents BPD, but was associated with almost twice as many cases of late-onset sepsis in infants born at 24–25 weeks’ gestation. Inhaled corticosteroids, despite reducing BPD, were associated with a higher mortality rate. Administering dexamethasone to infants still requiring mechanical ventilation around postnatal weeks 2–3 may represent the best trade-off between restricting steroids to infants at risk of BPD while still affording high efficacy. Finally, identifying infants colonised with ureaplasma and treating those requiring intubation and mechanical ventilation with azithromycin is another promising approach to BPD prevention. Further interventions yet only backed by cohort studies include exclusive breastmilk feeding and a better prevention of nosocomial infections.

 

COMMENTO a cura della Dr.ssa Domenica Mercadante (U.O.C. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale - Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico - Università degli Studi di Milano)

Nonostante i progressi della moderna assistenza neonatologica, la displasia broncopolmonare (BPD) rappresenta ancora la principale causa di malattia polmonare cronica e morbilità nel neonato pretermine. A differenza di quanto registrato per le altre più comuni sequele della prematurità, negli ultimi due decenni non si è assistito ad una consistente riduzione della sua incidenza, in parte perché i progressi nell'assistenza neonatale hanno migliorato gli outcomes e la sopravvivenza dei neonati più piccoli che sviluppano più frequentemente BPD. Descritta per la prima volta da Northway ormai cinquanta anni fa, nelle ultime decadi si è assistito ad un radicale cambiamento della epidemiologia e della eziopatogenesi di questa patologia, tanto da differenziare una “old” da una “new” BPD. La “nuova” BPD è una patologia multifattoriale, che colpisce fino al 40% della popolazione dei neonati ELBW (extremely low birth weight, pretermine di peso < 1000g), in cui fattori pre, peri e post natali (ritardo di crescita intrauterino, infiammazione e infezione intrauterine e post natali, danno da ventilazione, ossigeno, fattori genetici ed epigenetici, pervietà del dotto arterioso, inadeguato supporto nutrizionale, etc ) agiscono sul polmone funzionalmente e strutturalmente immaturo, alterandone lo sviluppo, con conseguente arresto dello sviluppo alveolo-capillare, semplificazione alveolare, incremento della fibrosi interstiziale, alterazione della componente vascolare.

Diverse sono le definizioni di BPD attualmente utilizzate, che tuttavia presentano delle importanti limitazioni, che includono una inconsistente correlazione con gli outcomes respiratori a lungo termine, una incapacità di classificare i neonati che muoiono per insufficienza respiratoria grave prime delle 36 settimane di età post concezionale, e una categorizzazione potenzialmente inappropriata dei neonati in assistenza respiratoria con le sempre più diffuse e varie modalità di supporto non invasivo (in primis le nasocannule ad alto flusso); risulta pertanto necessario giungere il prima possibile ad una definizione condivisa basata sulla fisiopatologia e sulla valutazione oggettiva della funzionalità polmonare, fornendo una valutazione più accurata per i singoli pazienti.

Questo articolo offre una panoramica completa sulle attuali evidenze scientifiche in termini di prevenzione della BPD nei neonati con età gestazionale < 28 settimane (ELGANs, extremely low gestational age newborns), attraverso una revisione delle più recenti metanalisi. Dalle evidenze attualmente disponibili, strategie potenzialmente utili nel ridurre la BPD includono: l'utilizzo di modalità di supporto respiratorio non invasivo, la somministrazione di surfattante non associata a ventilazione invasiva (INSURE, INtubation–SURfactant-Estubation, e le più recenti tecniche di somministrazione minimamente invasiva, LISA, Less Invasive Surfactant Administration), l’utilizzo di modalità a volume controllato nei neonati che richiedono ventilazione invasiva, la somministrazione di caffeina, meglio se con avvio precoce (prima/seconda giornata di vita). Nella fase post estubazione la ventilazione nasale sincronizzata sembra più efficace della nasalCPAP nel ridurre la BPD; sfortunatamente al momento sono disponibili in commercio pochi ventilatori in grado di erogare questo tipo di supporto respiratorio. Per quanto riguarda l’utilizzo di corticosteroidi: basse dosi di idrocortisone nei primi 10 giorni di vita riducono l’incidenza di BPD senza evidenza di outcomes neurologici a distanza sfavorevoli, ma sono associati a maggiore incidenza di sepsi tardiva nei nati a 24-25 settimane di età gestazionale; l’utilizzo precoce (< 14 giorni) di corticosteroidi per via inalatoria si associa a riduzione dell’outcome combinato morte/BPD nei neonati VLBW (very low birth weight, pretermine di peso < 1500g) mentre l’utilizzo di budesonide in prima giornata di vita, nonostante riduzione di BPD, è associato ad un più alto tasso di mortalità; la somministrazione intratracheale di budesonide associata a surfattante potrebbe essere promettente ma sono necessari ulteriori studi per confermarlo; la somministrazione tardiva di desametasone (dopo la prima settimana di vita) si associa a riduzione dell’outcome BPD o morte/BPD, senza significativo incremento di danni neurologici a lungo termine, ma le attuali evidenze non consentono di escluderli con certezza: la somministrazione di desametasone agli ELGANs che a 2-3 settimane di vita sono ancora dipendenti da ventilazione meccanica potrebbe rappresentare un buon compromesso tra il limitarne l’utilizzo ai pazienti a rischio elevato di BPD e il mantenimento di una elevata efficacia.

In conclusione la BPD è una patologia complessa e multifattoriale, che rimane ancora non completamente compresa e inadeguatamente definita, nonostante i numerosi sforzi della ricerca rivolti in tal senso. Questo spiega in parte perché la maggior parte degli interventi sinora proposti non si è dimostrato indiscutibilmente efficace nelle più rigorose metanalisi degli studi eleggibili, e la conseguente difficoltà di identificare una strategia efficace di prevenzione. Quest’ultima deve prevedere pertanto non un singolo intervento, ma la messa in atto sinergica delle misure di cui è stata dimostrata l’utilità.

Pubblicato su NOW: 08-11-2018
Pubblicato sulla rivista: 23-01-2018